Dernieres nouvelles de la lutte contre la polyarthrite Rhumatoide de janvier à octobre 1998







Ce mois nous arrivent les comptes rendus de l'American College of Rheumatology, le plus grand congrés mondial qui s'est tenu à washington en Novembre 1997.
Voici une selection des nouvelles les plus interessantes.

DIAGNOSTIC :

Une révolution se prépare t elle dans le monde du HLA ?(voir HLA dans la polyarthrite . Des chercheurs américains auraient conçu des souris transgéniques pour le HLA DQ8 qui font penser que cet allèle est le véritable groupe prédisposant à la PR. Le HLA DR beta 1 0404 ou0401 modulerait en fait l'expression de la maladie. Il faut cependant attendre confirmation avant une application pratique.


L'ostéoporose fait encore parler d'elle dans la PR. La majorité des auteurs pensent que l'atteinte principale est due à la cortisone, et qu'en fait la densitométrie est un mauvais examen prédictif des fractures car la cortisone entraine plus une fragilisaiton de la texture osseuse qu'une diminution du contenu. Je reconnais qu'à titre personnel je ne suis pas loin de partager cette opinion...


La C Réactive proteine devrait faire partie du bilan de surveillance des PR (ce qui n'est pas toujours le cas). En effet, une élevation de celle ci malgré une VS normale pourait être une indication d'intensification du traitement. Ceci confirme aussi que des PR à VS normales ne sont pas pour autant en rémission.

TRAITEMENT :

La cortisone est comme nous l'avons vu à l'origine de nombreuse complications dont l'ostéoporose. Cette années des études ont confirmé l'interêt préventifs de molécules appelées diphosphonates pour éviter l'apparition de l'ostéoporose. Si l'on pense que la densitométrie est un examen impropre au dépistage, il faudra définir d'autres conditions d'utilisation de ces traitements préventifs (systématiques? selon la durée du traitement? l'age du patient?...)


Le methotrexate toujours en vedette. Une équipe espagnole à démontré l'utilité de perfusions de MTX (30 à 50mg/semaine) durant 2 mois chez des PR résistantes au protocole classique. Ceci permet de reprendre ensuite ce traitement.
Autre nouvelle ou plutôt une confirmation : le MTX n'entraine pas de retard à la cicatrisation ou de surinfection même si on ne l'arrête pas avant une intervention.
Enfin sachez qu'il faut réduire les dose de MTX de 50% en cas d'insuffisance rénale moyenne. Pour cela il est justié de demander une clairance à la créatinine, qui ne doit être inferieure à 45 ml/min.


TNF alpha : suite.
Les résultat d'études à plus long termes sont connus. Dans cette étude, la voie d'injection étant par perfusion, 2 fois par semaine, la tolérance est globalement bonne avec réaction lors de l'injection dans 6% des cas (démangeaisons, rougeur) mais il y a eu 2 graves complications infectieuses. Les auteurs soulignent que l'on ne peut cependant être certain que ces atteintes sont en rapport avec le traitement.
Un autre anticorps anti TNF alpha en perfusion (2 injections à 6 semaines d'intervalles). Les réponses sont encourageantes.
Enfin encore une autre anticorps, cette fois en injection sous cutanée au rythme de 2 fois par semaine. Les réactions sont assez nombreuses (40% des cas au point d'injection et 40% d'infections des voies respiratoires superieures) mais aucun effet secondaire grave n'est décrit. Les résultats à 6 mois sont là encore satisfaisants surtout à 25 mg par injection.


Des travaux récents ont montrés l'influence de l'IL1, (une cytokine, produit sécrété par des globules blancs) sur l'évolution de la PR. Ainsi il a été mis au point un recepteur antagoniste de l'IL1 afin de bloquer son action.
2 études récentes, l'une utilisant l'injection dans les articulations de cellules produisant ce recepteur, l'autre à base d'injections sous cutanés ont été présentées.
La 2e est plus interessante car plus simple d'utilisation (1 injection sous cutanée tous les jours, peu d'effets secondaires). Les résultats sont trés encourageant avec efficacité sur les douleurs mais aussi moindre progression des atteintes radiologiques et de la destruction articulaire. A noter que le résultat se maintient à 1 an, durée actuelle de l'étude.