L’ostéoporose correspond à une perte de calcium osseux et de la masse osseuse, en rapport avec un déséquilibre entre résorption et formation osseuse. L’ostéoporose diminue la résistance des os et expose les patients aux risques de fractures.

L’ostéoporose est classiquement indolore … en l’absence de fracture. Deux grandes circonstances amènent à découvrir l’ostéoporose :

1/ La survenue d’une fracture est une circonstance classique de découverte. Les fractures peuvent siéger soit à la colonne vertébrale (c’est le tassement vertébral), soit sur les os périphériques (fracture du col fémoral, fracture du poignet …). Ces fractures peuvent survenir en l’absence de tout traumatisme. C’est le cas des tassements vertébraux qui se manifestent par des douleurs de la colonne vertébrale, de siège dorsal ou lombaire. Les polyarthrites rhumatoïdes doivent y penser d’autant que la Polyarthrite rhumatoïde ne touche pas la colonne lombaire et dorsale. Il s’agit habituellement d’une douleur aiguë, brutale mais parfois la douleur est modérée et progressive. Les fractures peuvent survenir à la suite d’un traumatisme minime : chute de sa hauteur. Cette circonstance est fréquente chez les patients atteints d’une polyarthrite rhumatoïde qui peuvent avoir des problèmes de déambulation en rapport avec l’atteinte articulaire des membres inférieurs et qui sont donc exposés aux risques de chute.

2/ Le dépistage de l’ostéoporose par une densitométrie osseuse devient une circonstance de découverte de plus en plus fréquente. Elle offre l’avantage de dépister l’ostéoporose avant que les fractures ne surviennent. Elle permet la mise en route précoce d’un traitement dont le but sera de renforcer la solidité osseuse et donc de prévenir la survenue des fractures. La densitométrie osseuse est maintenant une méthode fiable, reproductible et avec une faible exposition des patients aux radiations. Elle permet de mesurer la densité osseuse des os et de diagnostiquer une ostéoporose même en l’absence de toute fracture. Elle permet de suivre l’efficacité d’un traitement de l’ostéoporose à condition de savoir respecter le délai de un à deux ans entre deux examens. Elle n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale.

1/ La ménopause : Toutes les femmes, avec ou sans polyarthrite rhumatoïde, ont un risque d’ostéoporose à la ménopause. La carence en hormones sexuelles accentue la vitesse de la perte osseuse, responsable de l’ostéoporose post-ménopausique.

2/ L’immobilisation : L’alitement prolongé favorise la perte osseuse. A l’inverse, l’activité, le mouvement, l’entretien musculaire permettent une augmentation de la masse osseuse.

3/ La carence alimentation en calcium : L’apport quotidien du calcium dans l’alimentation intervient très tôt dans la qualité de l’os au cours de l’enfance. Chaque personne constitue son stock d’os qui est maximum vers l’âge de 20 à 25 ans. Il existe ensuite une perte de la masse osseuse qui est lente et progressive avec les années. Toute carence alimentaire en calcium augmente cette perte osseuse.

4/ Le tabac : Il augmente la perte osseuse.

5/ La cortisone : Elle freine la formation de l’os et diminue l’absorption du calcium par le tube digestif. Cette action est directement proportionnelle à la dose de cortisone prise chaque jour. Importante aux fortes doses (plus de 15 à 20 mg par jour de prednisolone, c’est à dire cortancyl @ ou solupred @), elle est moindre aux faibles doses (moins de 10 mg par jour de prednisolone) mais n’est pas nulle. Les infiltrations articulaires de corticoïdes favorisent également l’ostéoporose si ces infiltrations sont répétées souvent (tous les mois ou tous les deux mois).

6/ Les troubles de la thyroïde : L’excès d’hormones thyroïdiennes accélère la résorption osseuse. Cet excès peut être en rapport avec une hyperthyroïdie ou avec des doses excessives d’hormones thyroïdiennes prescrites pour un fonctionnement insuffisant de la thyroïde.

7/ L’inflammation générale constitue aussi de l’ostéoporose.

8/ Autres causes : D’autres situations peuvent favoriser l’ostéoporose : l’hyperparathyroïdie (fonctionnement exagéré des glandes parathyroïdes) ou la fuite urinaire en calcium (hypercalciurie).

Même si la polyarthrite rhumatoïde constitue une situation évidente favorisant la survenue d’une ostéoporose, un bilan est toujours nécessaire au début pour s’assurer qu’il n’existe pas une autre cause, indépendante de la PR, à l’origine de cette décalcification. Ce bilan doit comporter une étude du calcium et du phosphore dans le sang et dans les urines. Il peut éventuellement être complété par des dosages hormonaux.

L’ostéoporose peut et doit être prévenue au cours de la PR. Les mesures à prendre sont multiples :

1/ Il faut penser chez les patients à risque à dépister l’ostéoporose par la densitométrie osseuse et ne pas attendre l’arrivée des fractures.

2/ Il faut garder de bons apports alimentaires en calcium. Certains ont proposé des régimes alimentaires d’exclusion pour traiter la PR. Ces régimes n’ont pas montré leur réelle efficacité mais ils exposent parfois les patients à des risques de carence en calcium et donc d’ostéoporose. Un apport supplémentaire en calcium (au moins un gramme par jour) et en vitamine D doit être envisagé chez les patients décalcifiés.

3/ L’entretien musculaire est à conseiller, l’usage du tabac est à déconseiller.

4/ Au moment de la ménopause, un traitement hormonal de substitution doit être envisagé. En collaboration avec la gynécologue, un bilan sera réalisé pour éliminer toutes les contre-indications à l’usage des hormones : antécédents d’embolie pulmonaire ou de phlébite, anomalies des lipides, antécédents de cancer du sein, pathologie mammaire … Un examen gynécologique et une mammographie devront ensuite être régulièrement répétés. La polyarthrite rhumatoïde n’est pas une contre-indication à l’utilisation du traitement hormonal substitutif.

5/ La cortisone doit être utilisée à bon escient : ni trop, ni trop peu. Si une corticothérapie au long court est décidée, elle doit être accompagnée d’une supplémentation du régime alimentaire en calcium, de façon systématique.

6/ Tout traitement hormonal thyroïdien doit être parfaitement adapté et régulièrement contrôlé.

Nous possédons des médicaments actifs pour traiter l’ostéoporose, médicaments capables de faire remonter la densité osseuse et de diminuer le risque de fracture (sans cependant l’annuler totalement).

1/ Les oestrogènes : utilisés dans la prévention de l’ostéoporose, ils peuvent aussi être prescrits au cours de l’ostéoporose, même à distance de la ménopause. Ils doivent, le plus souvent, être associés à un progestatif.

2/Les biphosphonates : ce sont des substances capables d’inhiber la résorption de l’os. Deux produits sont actuellement disponibles : l’étidronate (Didronel @) et l’alendronate (Fosamax @). Les biphosphonates doivent être pris à distance des repas car ils ont une mauvaise absorption digestive qui est en plus inhibée par l’absorption conjointe de calcium. L’alendronate doit être utilisé de façon prudente au cours de la polyarthrite rhumatoïde car il peut entraîner des inflammations de l’oesophage rendant alors très difficile la tolérance aux anti-inflammatoires. L’étidronate est d’une utilisation plus facile au cours de la PR et ce d’autant qu’il est proposé en traitement séquentiel de quinze jours tous les trois mois. Mais parce-qu’il peut diminuer la minéralisation de l’os, il doit être déconseillé dans les suites immédiates de la pause d’une prothèse articulaire. Un délai d’au moins six mois après la chirurgie est à respecter avant d’utiliser ce médicament pour le traitement de l’ostéoporose au cours de la PR.

3/ D’autres médicaments sont en cours de développement mais ne sont pas encore disponibles.