L'interrogatoire et l'examen clinique sont trés importants en rhumatologie. Les examens complémentaires, biologie et radiologie permettent trés rarement un diagnostic non évoqué cliniquement. Le clinicien doit toujours avoir la préoccupation du pourquoi de l'examen complémentaire: aide pour le diagnostic, le pronostic ou la prise de décision thérapeutique?
Les examens de laboratoire sont innombrables et leurs performances inégales.
Les examens biologiques peuvent aider au diagnostic positif de la polyarthrite rhumatoïde ( PR) et éliminer les maladies qui y ressemblent , surtout au début des symptomes, contribuent à fixer le pronostic et ainsi permettront peut-être d'adapter l'agressivité thérapeutique à la gravité de la maladie prsumée. Ils servent à la surveillance de la maladie ou et au dépistage des complications iatrogènes dues aux traitements.
Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est surtout clinique, il est souvent difficile à affirmer la première année d'évolution - beaucoup de polyarthrites d'allure rhumatoïde évoluent favorablement en moins d'un an -.
La présence d'au moins 4 des 7 critères diagnostiques de l'ACR, dés le début, serait un excellent facteur prédictif de la persistance du rhumatisme à 1 an, comme la présence de FR IgM, d'érosions et de deux allèles à risque de la 3me région hypervariable du gène DRB1.
Il n'existe pas d'examen biologique pathognomonique. Certains examens nécessitent des laboratoires rompus aux techniques immunologiques.
L'augmentation de la VS ( seul est en général retenu le chiffre à la première heure) et de la CRP, sont proportionnelles à l'intensité du syndrome inflammatoire et souvent associée une augmentation du fibrinogène, des alpha2 globulines, une anémie inflammatoire, une augmentation du chiffre des plaquettes, parfois une hyperleucocytose.
Pour interpréter la VS, il faut tenir compte de l'âge, du sexe, et savoir qu'elle n'est pas toujours corrélée au syndrome inflammatoire ; en revanche elle ne semble pas être influencée significativement par l'heure du prélévement ou la prise d'aliments.
Une VS normale n'élimine pas un syndrome inflammatoire: dans les cas litigieux, il faut donc doser les protéines de l'inflammation, en particulier le dosage de la CRP qui est un examen trés sensible et dont les variations sont indépendantes de la VS et trés synchrones du syndrome inflammatoire.
L'électrophorèse des protides peut objectiver une augmentation des alpha 2 et gammaglobulines, en fait l'intérêt est surtout de dépister une gammapathie monoclonale,une hypergammaglobulinémie importante de type monoclonal oriente vers un syndrome sec.
La formule cytologique, la recherche de microcristaux et l'examen bactériologique permettent le diagnostic de liquide inflammatoire, mécanique et d'éliminer une infection articulaire rare certes mais qui reste la hantise du clinicien, de faire le diagnostic d'arthrite microcristalline.
les Fr sont des globulines à fonction anticorps le plus souvent de type Ig M dirigé toujours contre des Ig de type IgG, recherchés par agglutination des globules rouges de mouton (WR) ou de particules de latex liées à des IgG humaines (réaction au latex).Une recherche n'est pas indiquée comme test de dépistage, car il existe de nombreux faux positifs et il n'y a pas de traitement préventif chez les sujets asymptomatiques ayant des FR. Pour certains auteurs un test négatif serait plus utile qu'un test positif: le test négatif prédisant une maladie non rhumatologique avec une exactitude d'au moins 85%.
Pour toutes ses raisons, d'autres dosages biologiques ont été proposés:
Ces anticorps sont utiles pour le diagnostic, car trés spécifiques mais la sensibilité est faible, leur positivité est précoce, ils peuvent même précéder la maladie, ils n'ont aucun intérêt pour le suivi ( il n'y a pas de corrélation avec l'activité de la maladie), ils seraient associés à des formes plus sévères de PR.
Dans les polyarthrites récentes, pour étayer le diagnostic de PR l'association des tests suivants auraient la meilleure valeur diagnostique :FR, APN, et HLA DR. Si 2 de ces 3 tests sont positifs, la valeur prédictive positive est de l'ordre de 70% et la valeur prédictive négative est de 80%.
Les FR n'ont pas d'intérêt pour l'évaluation de l'activité de la maladie, car ils sont trés peu sensibles aux changements.
Il est important de dégager les critères prédictifs d'une évolution sévère pour adapter au mieux la thérapeutique.
Pronostic et variables biologiques
Pronostic et terrain génétique.
- le fait d'avoir un autre parent atteint de PR n'implique pas une évolution plus sévère
- le facteur génétique le plus certainement associé au pronostic, reste le génotype HLA DRB: la PR semble d'autant plus sévère que les malades expriment un alléle à risque sur les 2 haplotypes.Le génotype HLA-DR beta 1 0401/0401 correspondrait à la gravité maximale de la PR. ( ce test est maintenant pris en charge par la nomenclature). Une vaste étude menée par le Généthon est actuellement en cours. D'autre gènes interviennent vraisemblablement, notamment de classe II comme les gènes HLA DQ, mais aussi toute une série d'autres systèmes géniques comme ceux codant pour les chaines alpha et beta du récepteur T et l'analyse du polymorphisme du gène TNF alpha.Les gênes du système HLA ne contribuent que pour 30% au risque génétique global.
En plus de ses indices biologiques de gravité, il ne faut pas oublier les indices cliniques: nombre d'articulations douloureuses à la pression, nombre dÕarticulations gonflées, présence de nodules ou de manifestation extra-articulaires, les index de qualité de vie, les radiographies des pieds et des mains de face.
Ces facteurs prédictifs sont encore insuffisants, à titre individuel.
Les complications iatrogènes des traitements prescrits.
L'efficacité et la tolérance des traitements sont imprévisibles chez un sujet donné.Une surveillance biologique régulière est pratiquement toujours indispensable sous traitement de fond, variable selon le médicament employé , elle est également nécéssaire sous traitement symptomatique.